PRIHLASOVANIE
UZAVRETÉ PRED ŠTARTOM
USKUTOČNENÉ PODUJATIA
POKYNY PRE VYPLNENIE PRIHLÁŠKY
REGISTRÁCIA
KONTAKT
PRIHLÁSENIE
CEZ AUTOKROS Môlča
7-9.6.2024
PRIHLÁŠKA / ENTRY FORM
ŠTARTOVÉ ČÍSLO
STARTING NO.
ÚDAJE O KLASIFIKÁCIACH
DATA ABOUT CLASSIFICIATION
Ano
Yes
Prihlásenie do
Entry to
Skupina/Trieda
Group/Class
FIA CEZ Championship
TA
TA 1600
Buggy 1600
Super Buggy
Junior Buggy
neviem/I don't know
Majstrovstvá Slovenska
TA
TA 1600
Buggy 1600
Super Buggy
Junior Buggy
Cross Car
TA 1600 Junior
TA 2000
RB 125
RB 160
RB 250
neviem/I don't know
Austrian Autocross Championship
TAX CUP
vložený pretek
ÚDAJE O SÚŤAŽIACOM A JAZDCOVI
DATA ABOUT COMPETITOR AND DRIVER
Súťažiaci
Competitor
Jazdec
Driver
Názov súťažiaceho
Competitor name
Priezvisko
Family name
Meno
First name
Dátum narodenia
Date of birth
Národnosť
Nationality
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Ulica
Street
PSČ
Postal code
Mesto
Town
Štát
Country
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Mobilný telefón
Phone number
E-mail
Číslo licencie
Licence no.
Vydala (ASN)
Issued by (ASN)
SAMŠ / Slovakia
ACCR / Czech republic
PZM / Poland
MNASZ / Hungary
OAMTC / Austria
ACI / Italy
AMCC / Serbia
AMS / Montenegro
BIHAMK / Bosnia and Herzegovina
FAU / Ukraine
FFSA / France
HAKS / Croatia
iná/other
SAMŠ / Slovakia
ACCR / Czech republic
PZM / Poland
MNASZ / Hungary
OAMTC / Austria
ACI / Italy
AMCC / Serbia
AMS / Montenegro
BIHAMK / Bosnia and Herzegovina
FAU / Ukraine
FFSA / France
HAKS / Croatia
iná/other
Vodičský preukaz číslo
Driver licence no.
Krajina vydania
Country of issue
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
KONTAKTNÉ ÚDAJE
CONTACT INFORMATION
Telefón
Phone no.
E-mail
Korešpondenciu zasielať na
Correspondence send to the address
Meno a priezvisko
First name and family name
Telefón
Phone no.
V prípade neočakávanej udalosti, prosím kontaktujte
In case of unexpected situation please inform
ÚDAJE O VOZIDLE
DATA ABOUT CAR
Značka
Make
Skupina podľa športového preukazu
Group according technical passport
Buggy
Buggy1600
D5
D6
D7
D8
JuniorBuggy
National1600
RB125
RB160
RB250
STC
SuperBuggy
SuperCars
TA
TA1600
XC
XC jr.
iná/other
Typ
Model
Trieda podľa športového preukazu
Class according technical passport
iná/other
Rok výroby
Year of manufacture
Preukaz číslo
Tech. Passport no.
Číslo homologácie FIA
FIA Homologation no.
VIN
Chassis no.
Objem motora
Cyl. capacity
EČ, ak je pridelené
Registration no. (if it refers)
Krajina registrácie
Country of Registration
Slovenská republika / Slovakia
Česká republika / Czech Republic
Poľsko / Poland
Maďarsko / Hungary
Rakúsko / Austria
Bosna a Hercegovina / Bosnia-Herzegovina
Taliansko / Italy
Chorvátsko / Croatia
Belgicko / Belgium
Kanada / Canada
Nemecko / Germany
Francúzsko / France
Anglicko / England
Albansko / Albania
Čierna Hora / Montenegro
Srbsko / Serbia
Slovinsko / Slovenia
Ukrajina / Ukraine
Švajčiarsko / Switzerland
Španielsko / Spain
Portugalsko / Portugal
Rumunsko / Romania
iná/other
Turbo
ANO / YES
NIE / NO
Majiteľ vozidla
Car Owner
Telefón
Phone no.
Kontaktná osoba
Contact person
Telefón
Phone no.
BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA VOZIDLA
CAR SAFETY EQUIPMENT
Jazdec
Driver
Číslo homologácie
FIA homologation no.
Platné do (rok)
Valid until (year)
Sedadlo
Seat
Bezpečnostné pásy
Safety belts
Číslo homologácie
FIA homologation no.
Platné do (mesiac/rok)
Valid until (month/year)
Hasiaci systém
Fire system
Štandard
Standart
Platné do (deň/mesiac/rok)
Valid until (day/month/year)
Nádrž
Safety tank
BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA JAZDCA
DRIVER SAFETY EQUIPMENT
Jazdec
Driver
Štandard
Standart
Výrobné číslo
Serial no.
Prilba
Helmet
Číslo homologácie
FIA homologation no.
Výr.číslo
Serial no.
FHR
Štandard
Standart
Číslo homologácie
FIA homologation no.
Kombinéza
Overall
Štandard
Standard
Značka a typ
Make and type
Bielizeň
Underwear
Rukavice
Gloves
Obuv
Shoes
ÚDAJE O PRIHLASOVACOM VKLADE
DATA ABOUT ENTRY FEES
Prijatá reklama organizátora
Organiser's proposed advertising accepted
ANO / YES
NIE / NO
Banka
IBAN
Swift
Variabilný symbol
Prihlasovacie vklady
OBJEDNANIE DOPLNKOVÝCH SLUŽIEB
ORDERING ADDITIONAL SERVICES
Služba/Servise
Ano
Yes
Doplňujúce údaje / Additional information
Vystavenie faktúry - uveďte fakturačné údaje súťažiaceho aj IČO
Žiadam o vystavenie faktúry za prihlasovací vklad (je potrebné uviesť fakturačné údaje súťažiaceho včítane IČO)
ZASLANIE PRÍLOH K PRIHLÁŠKE
UPLOAD FILE TO THE ENTRY FORM
Ak je potrebné spolu s prihláškou zaslať aj ďalšie dokumenty (Kópie licencii, povolenie štartu v zahraničí, kópiu prvej strany HTP, ...),
môžete ich tu priamo pridať k prihláške alebo ich poslať priamo organizátorovi na mail.
POTVRDENIA A SÚHLASY
ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
PREHLÁSENIE O ZODPOVEDNOSTI
Moja účasť na tomto podujatí je na moje vlastné nebezpečenstvo a nebudem brať na zodpovednosť organizátorov za akúkoľvek nehodu, zranenie, atď. počas podujatia. Prehlasujem, že mám úplné vedomosti o ustanoveniach a predpisoch FIA a národných a zaručujem ich dodržiavanie bez výnimky.
DECLARATION OF INDEMITY
My participation on this event is at my own risk and I will not hold the Organisers responsible for any accidents, injuries, etc. during event. I declare to have full knowledge of FIA and National regulations and prescriptions in complance with event will be run and I guarantee to respect them, without exception.
POTVRDENIE A SÚHLAS
Svojim podpisom prehlasujem, že všetky informácie obsiahnuté v prihláške sú správne, potvrdzujem a súhlasím v plnom rozsahu s podmienkami náhrady škôd, a akceptujem všetky termíny a podmienky v súvislosti s mojou účasťou na tomto podujatí.
ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
By my signature I declare that all information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.