PRIHLASOVANIE UZAVRETÉ PRED ŠTARTOM USKUTOČNENÉ PODUJATIA POKYNY PRE VYPLNENIE PRIHLÁŠKY REGISTRÁCIA KONTAKT PRIHLÁSENIE

Individuálne testovanie 2023

PRIHLÁŠKA / ENTRY FORM

KONTAKTNÉ ÚDAJE ŽIADATEĽA CONTACT INFORMATION

Meno First name Priezvisko Surname Žiadateľ Applicant

Telefón Phone no. E-mail Kontaktné údaje Contact information

KONTAKTNÉ ÚDAJE MAJITEĽA CONTACT INFORMATION OWNER

Krsné meno / IČO First name / Company ID Priezvisko / Názov firmy Surname / Company Majiteľ Owner

Telefón Phone no. E-mail Kontaktné údaje Contact information

Poštová adresa Address Adresa Address

ÚDAJE O VOZIDLE DATA ABOUT CAR Moderné-Súčasné vozidlo (Príloha J) / Modern-Current vehicle (Appendix J)Historické vozidlo (Príloha K) / Historic vehicle (Appendix K)

Značka Make Skupina podľa športového preukazu Group according technical passport iná/other Typ Model Trieda podľa športového preukazu Class according technical passport iná/other Rok výroby Year of manufacture Preukaz číslo Tech. Passport no. Číslo homologácie FIA FIA Homologation no. VIN Chassis no. Objem motora Cyl. capacity EČ, ak je pridelené Registration no. (if it refers) Krajina registrácie Country of Registration Slovenská republika / SlovakiaČeská republika / Czech RepublicPoľsko / PolandMaďarsko / HungaryRakúsko / AustriaBosna a Hercegovina / Bosnia-HerzegovinaTaliansko / ItalyChorvátsko / CroatiaBelgicko / BelgiumKanada / CanadaNemecko / GermanyFrancúzsko / FranceAnglicko / EnglandAlbansko / AlbaniaČierna Hora / MontenegroSrbsko / SerbiaSlovinsko / SloveniaUkrajina / UkraineŠvajčiarsko / SwitzerlandŠpanielsko / SpainPortugalsko / PortugalRumunsko / Romaniainá/other Turbo ANO / YESNIE / NO Palivo Fuel Performance factor (XXX) Performance factor - ID (XXX.XXX) Kontaktná osoba Contact person Telefón Phone no.

BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA VOZIDLA CAR'S SAFETY EQUIPMENT

Č. homologacie FIA homologation no. Platné do (rok) Valid until (year) Výr. číslo Serial no. Sedadlo jazdca Driver seat Sedadlo spolujazdca Co-Driver seat Bezpečnostný pás jazdca Driver safety belts Bezpečnostný pás spolujazdca Co-Driver safety belts Č. homologacie FIA homologation no. Platné do (mesiac/rok) Valid until (month/year) Výr. číslo Serial no. Hasiaci systém Fire system Č. homologacie FIA homologation no. Platné do (deň/mesiac/rok) Valid until (day/month/year) Výr. číslo Serial no. Bezpečnostná nádrž Safety tank

ŽIADOSŤ O ZEČ

Žiadam o súhlas pre vydanie ZEČ NIEÁNO

ÚDAJE O MIESTE A ČASE DATA ABOUT PLACE AND TIME

Miesto Place Dátum Date Čas Time Navrhované údaje o testovaní

ZASLANIE PRÍLOH K PRIHLÁŠKE UPLOAD FILE TO THE ENTRY FORM

Ak je potrebné spolu s prihláškou zaslať aj ďalšie dokumenty (Kópie licencii, povolenie štartu v zahraničí, kópiu prvej strany HTP, ...), môžete ich tu priamo pridať k prihláške alebo ich poslať priamo organizátorovi na mail.

POTVRDENIA A SÚHLASY ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT

PREHLÁSENIE O ZODPOVEDNOSTI Prehlasujem, že mám úplné vedomosti o ustanoveniach a predpisoch FIA a národných a zaručujem ich dodržiavanie bez výnimky. DECLARATION OF INDEMITY I declare to have full knowledge of FIA and National regulations and prescriptions in complance with event will be run and I guarantee to respect them, without exception. POTVRDENIE A SÚHLAS Svojim podpisom prehlasujem, že všetky informácie obsiahnuté v prihláške sú správne, potvrdzujem a akceptujem všetky termíny a podmienky v súvislosti s mojou účasťou na testovaní. ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT By my signature I declare that all information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in scrutineering.