SAMŠ - Prihláška na podujatie

SÍŤ21 RALLYSPRINT KOPNÁ

05. - 06. 2023

PRIHLÁŠKA / ENTRY FORM

	ÚDAJE O KLASIFIKÁCIACH DATA ABOUT CLASSIFICIATION

Ano Yes	Prihlásenie do Entry to	Skupina/Trieda Group/Class
	Medzinárodné Majstrovstvá Slovenskej republiky
	Tatransko-Moravský rally pohár

	ÚDAJE O SÚŤAŽIACOM A POSÁDKE DATA ABOUT COMPETITOR AND CREW

	Súťažiaci Competitor	Jazdec Driver	Spolujazdec Codriver
Názov súťažiaceho Competitor name
Priezvisko Family name
Meno First name
Dátum narodenia Date of birth
Národnosť Nationality
Ulica Street
PSČ Postal code
Mesto Town
Štát Country
Mobilný telefón Phone number
E-mail
Číslo licencie Licence no.
Vydala (ASN) Issued by (ASN)
Priorita Priority
Vodičský preukaz číslo Driver licence no.
Krajina vydania Country of issue

	KONTAKTNÉ ÚDAJE CONTACT INFORMATION

	Telefón Phone no.	E-mail
Korešpondenciu zasielať na Correspondence send to the address

	Meno a priezvisko First name and family name	Telefón Phone no.
V prípade neočakávanej udalosti, prosím kontaktujte In case of unexpected situation please inform

	ÚDAJE O VOZIDLE NA OBHLIADKU TRATE DATA ABOUT CAR FOR RECONNAISSANCE

Značka a typ Make and type	Farba Color	EČ (ŠPZ) Registration no.

	ÚDAJE O VOZIDLE DATA ABOUT CAR

Značka Make		Skupina podľa športového preukazu Group according technical passport
Typ Model		Trieda podľa športového preukazu Class according technical passport
Rok výroby Year of manufacture		Preukaz číslo Tech. Passport no.
Číslo homologácie FIA FIA Homologation no.		VIN Chassis no.
Objem motora Cyl. capacity		EČ, ak je pridelené Registration no. (if it refers)
Krajina registrácie Country of Registration		Turbo
Majiteľ vozidla Car Owner		Telefón Phone no.
Kontaktná osoba Contact person		Telefón Phone no.

	BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA VOZIDLA CAR SAFETY EQUIPMENT

	Jazdec Driver		Spolujazdec Co-driver
	Číslo homologácie FIA homologation no.	Platné do (rok) Valid until (year)	Číslo homologácie FIA homologation no.	Platné do (rok) Valid until (year)
Sedadlo Seat
Bezpečnostné pásy Safety belts
	Číslo homologácie FIA homologation no.	Platné do (mesiac/rok) Valid until (month/year)
Hasiaci systém Fire system
	Štandard Standart	Platné do (deň/mesiac/rok) Valid until (day/month/year)
Nádrž Safety tank

	BEZPEČNOSTNÁ VÝBAVA POSÁDKY CREW SAFETY EQUIPMENT

	Jazdec Driver		Spolujazdec Co-driver
	Štandard Standart	Výrobné číslo Serial no.	Štandard Standart	Výrobné číslo Serial no.
Prilba Helmet
	Číslo homologácie FIA homologation no.	Výr.číslo Serial no.	Číslo homologácie FIA homologation no.	Výr.číslo Serial no.
FHR
	Štandard Standart	Číslo homologácie FIA homologation no.	Štandard Standart	Číslo homologácie FIA homologation no.
Kombinéza Overall
	Štandard Standard	Značka a typ Make and type	Štandard Standart
Bielizeň Underwear
Rukavice Gloves
Obuv Shoes

	ÚDAJE O PRIHLASOVACOM VKLADE DATA ABOUT ENTRY FEES

Prijatá reklama organizátora
Organiser's proposed advertising accepted

Banka	SLSP, a.s., pobočka Poprad
IBAN	SK76 0900 0000 0004 9222 1837
Swift	GIBASKBX
Variabilný symbol	číslo licencie jazdca / driver licence number
Prihlasovacie vklady

	OBJEDNANIE DOPLNKOVÝCH SLUŽIEB ORDERING ADDITIONAL SERVICES

Služba/Servise	Ano Yes	Doplňujúce údaje / Additional information
Objednávam si väčší servisný priestor v celkovej ploche (uvedte dlžka x šírka) I order a larger service area in the total space (specify length x width) ...m2 x ...m2, dokupujem ....m2 v cene 4€ / I buy ....m2 in price 4€/m2
Žiadam o susediace servisné priestory (uveďte mena jazdcov v poradí) I request adjacent service spaces with following drivers .....
komerčný balíček+50m2 Poplatok / Fee: 312 €
Prihlásenie na shakedown s poistením Poplatok / Fee: 106 €
Vystavenie faktúry - uveďte fakturačné údaje súťažiaceho aj IČO Issuance of an invoice - enter the competitor's billing data and ID number

	ZASLANIE PRÍLOH K PRIHLÁŠKE UPLOAD FILE TO THE ENTRY FORM

Ak je potrebné spolu s prihláškou zaslať aj ďalšie dokumenty (Kópie licencii, povolenie štartu v zahraničí, kópiu prvej strany HTP, ...),
môžete ich tu priamo pridať k prihláške alebo ich poslať priamo organizátorovi na mail.

	POTVRDENIA A SÚHLASY ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT

	PREHLÁSENIE O ZODPOVEDNOSTI Moja účasť na tomto podujatí je na moje vlastné nebezpečenstvo a nebudem brať na zodpovednosť organizátorov za akúkoľvek nehodu, zranenie, atď. počas podujatia. Prehlasujem, že mám úplné vedomosti o ustanoveniach a predpisoch FIA a národných a zaručujem ich dodržiavanie bez výnimky.
	DECLARATION OF INDEMITY My participation on this event is at my own risk and I will not hold the Organisers responsible for any accidents, injuries, etc. during event. I declare to have full knowledge of FIA and National regulations and prescriptions in complance with event will be run and I guarantee to respect them, without exception.
	POTVRDENIE A SÚHLAS Svojim podpisom prehlasujem, že všetky informácie obsiahnuté v prihláške sú správne, potvrdzujem a súhlasím v plnom rozsahu s podmienkami náhrady škôd, a akceptujem všetky termíny a podmienky v súvislosti s mojou účasťou na tomto podujatí.
	ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT By my signature I declare that all information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.